Iran Pharma ~~ ایران فارما
تبلیغات
تبلیغات
 
فيستول رکتوواژينال چاپ
جمعه, 27 خرداد 1390 ساعت 14:06
نيکورانديل از زمان انتشار نتايج کارآزمايي IONA(1) در سال 2002 به صورتي گسترده در درمان آنژين صدري به کار مي‌رود. ايجاد زخم‌هاي مخاطي ناشي از نيکورانديل به خوبي اثبات شده است. با اين حال هنوز آگاهي پزشکان از امکان ايجاد موربيديته جراحي جدي توسط اين دارو محدود است...

گزارش‌هاي متعددي مبني بر فيستول‌هاي ناشي از نيکورانديل از جمله فيستول‌هاي پري‌آنال، کولووزيکال و ديورتيکولي وجود دارد. در اين‌ مقاله يک مورد فيستول رکتوواژينال گزارش شده که با قطع دارو بهبود يافته است.

 

گزارش مورد

زني 82 ساله با ترشحات مدفوعي و خونريزي قرمز روشن از واژن به اين مرکز مراجعه کرد. او سابقه چندماهه تغيير خفيف اجابت مزاج به سمت مدفوع شل‌تر و نيز ناراحتي در قسمت تحتاني شکم را ذکر مي‌کرد. سوابق پزشکي وي شامل آنژين صدري، فيبريلاسيون دهليزي و پرفشاري خون بود. بيمار نيکورانديل، وارفارين، بيسوپرولول، ديلتيازم و ايزوسوربايد مونونيترات مصرف مي‌کرد.

در معاينه شکم يافته خاصي به دست نيامد و در معاينه رکتوم با انگشت نيز به‌هم‌فشردگي (impaction) مدفوع يا توده يافت نشد. در معاينه واژن، تندرنس ضمايم رحم در سمت راست و مواد مدفوعي درون واژن وجود داشت. هيچ گونه علت ژنيکولوژيک براي خونريزي پيدا نشد. در راديوگرافي ساده شکم نکته خاصي وجود نداشت. CT اسکن شکم و لگن انجام شد که مقدار کمي مايع آزاد را در لگن نشان داد. ماده حاجب خوراکي درون واژن و رکتوم مشاهده شد که مطرح‌کننده ارتباط بين اين دو بود. هيچ گونه اتيولوژي خاصي براي اين مشکل يافت نشد.

بيمار تحت سيگموييدوسکوپي انعطاف‌پذير قرار گرفت که نمايي غيرطبيعي را در عمق تقريبا 14 سانتي‌متري همراه با يک زخم منفرد مطابق با يک فيستول رکتوواژينال نشان داد (شکل 1). هيچ گونه شواهدي از ضايعه توده‌اي، بيماري التهابي روده يا بيماري ديورتيکولي وجود نداشت.

اين يافته‌ها در ابتدا ما را با يک معماي تشخيصي مواجه ساخت زيرا هيچ اتيولوژي واضحي وجود نداشت. با اين حال توجه ما به مصرف نيکورانديل توسط بيمار معطوف شد زيرا قبلا در مورد زخم‌هاي مقعدي ناشي از نيکورانديل تجربه داشتيم. از اين رو در غياب هر پاتولوژي ديگر، به اين دارو به عنوان علت فيستول رکتوواژينال شک کرديم. با انجام مشاوره با يک متخصص قلب، دارو قطع شد و بقيه داروهاي قلبي بر اين اساس تنظيم گرديد. بيمار تحت درمان محافظه‌کارانه قرار گرفت. وي 4 ماه پس از ترخيص مجددا بررسي شد که بهبود قابل ملاحظه علايم به همراه قطع ترشحات مدفوعي از واژن را ذکر مي‌کرد. بيمار مجددا پس از 2 ماه بررسي شد که علايمش به طور کامل بهبود يافته بود. سيگموييدوسکوپي انعطاف‌پذير براي پيگيري انجام شد که مخاط طبيعي را بدون شواهدي از زخم قبلي رکتوم نشان داد.

 

رهنمود

فيستول‌هاي رکتوواژينال غالبا براي بيماران بسيار آزاردهنده هستند و درمان آن‌ها چالشي را پيش روي جراح قرار مي‌دهد. شايع‌ترين اتيولوژي اين مشکل تروماهاي مامايي است. اين فيستول‌ها همچنين مي‌توانند با بيماري ديورتيکولي يا بيماري التهابي روده همراهي داشته باشند. زخم پري‌آنال ناشي از نيکورانديل به خوبي به اثبات رسيده و در ايجاد فيستول‌هاي پري‌آنال و ديورتيکولي داراي نقش بوده است. نويسندگان اين مقاله از وجود يک گزارش ديگر مبني بر دو مورد احتمالي فيستول رکتوواژينال ناشي از نيکورانديل مطلع هستند. در آن گزارش همراهي بين نيکورانديل و فيستول زماني مشخص شد که بيماران تحت کولوستومي براي تغيير مسير مدفوع قرار گرفتند و پس از عمل باز هم عارضة زخم پري‌استومي در آن‌ها ايجاد گرديد.

مکانيسمي که نيکورانديل از طريق آن باعث ايجاد فيستول و زخم مخاطي مي‌شود، مشخص نيست ولي مکانيسم‌هاي احتمالي عبارتند از: پديده دزدي عروقي، اثر موضعي مستقيم متابوليت‌هاي سمي نيکورانديل، و تجمع غير طبيعي اسيد نيکوتينيک درون مخاط که آن را مستعد ايجاد زخم مي‌کند.

درمان فيستول‌هاي رکتوواژينال پيچيده است. ترميم جراحي با تغيير مسير مدفوع، فلاپ‌هاي پيش‌کشيدة (advancement flap) مخاط، جراحي‌هاي انتقال بافت، و استفاده از عوامل بيولوژيک با درجات مختلفي از موفقيت به کار رفته‌اند. با وجود اين، فقط يک گزارش از بهبود خودبه‌خودي فيستول رکتوواژينال مربوط به سال 1959 در منابع وجود دارد. اين واقعيت که فيستول اين بيمار با قطع نيکورانديل بهبود پيدا کرد، در کنار گزارش‌هاي قبلي مربوط به اين همراهي، از اين فرضيه حمايت مي‌کند که ضايعه به وسيله نيکورانديل ايجاد شده است. عدم وجود هر گونه عامل اتيولوژيک ديگر از قبيل کوليت، ديورتيکوليت يا تومور هم به نفع اين مساله است.

در اين بيمار به دليل تجربه قبلي پزشکان از زخم مقعدي ثانويه به نيکورانديل، اين دارو به عنوان عامل اتيولوژيک احتمالي خيلي زود مورد شک قرار گرفت. با اين حال اگر شک بالا به اين همراهي وجود نداشته باشد، ممکن است بيماران تحت مداخلات جراحي غيرضروري و نامناسب قرار بگيرند. اين بيماران به صورت اوليه در معرض خطر بالاي موربيديته و مرگ‌ومير قرار دارند؛ از اين رو مداخله جراحي براي پاتولوژي‌هاي ناشي از نيکورانديل نه تنها واضحا موثر نيست، بلکه حتي مي‌تواند موربيديته را در اين بيماران تشديد کند.

درمان قطعي فيستول‌هاي ناشي از نيکورانديل، قطع دارو است. البته اين کار فقط بايد پس از مشاوره با متخصص قلب صورت گيرد زيرا بسياري از اين بيماران در معرض خطر بالاي موربيديته قلبي هستند و به بهينه‌سازي داروهاي قلبي‌شان نياز دارند. اين بيمار پس از التيام فيستول خود به يک بستري کوتاه به علت آنژين ناپايدار نياز پيدا کرد. گزارش‌هاي ديگري وجود دارند که نشان مي‌دهند با شروع مجدد نيکورانديل به علت آنژين، علايم مربوط به زخم‌هاي بيماران نيز عود کرده است.

آگاهي پزشکان نسبت به امکان ايجاد پاتولوژي جراحي بر اثر نيکورانديل همچنان محدود است. اگرچه اين دارو هنوز براي استفاده در ايالات متحده تاييد نشده، افزايش آگاهي در اين مورد حايز اهميت است زيرا اگر اين افرادِ ذاتا پرخطر تحت مداخلات جراحي غيرضروري قرار بگيرند، امکان افزايش موربيديته و مرگ‌ومير آن‌ها وجود دارد. بر اساس اين گزارش موردي، فيستول رکتوواژينال ناشي از نيکورانديل با قطع دارو بهبود مي‌يابد؛ لذا براي چنين بيماراني رويکرد محافظه‌کارانه توصيه مي‌شود.

 

از عوارض‌ نيکورانديل/ترجمه:دکتر ياسر مالي- برگرفته از سايت سلامتيران

منبع:

 

Neely DTA, Minford EJ. Nicorandil- induced rectovaginal fistula. American Journal of Obstetrics & Gynecology April 2011,e5.

 
تبلیغات
تبلیغات
 
 
کاربران
 
حمایت کنندگان جهت ورود به اطلاعات شرکت های حمایت کننده روی لوگوی آنها کلیک نمایید.

کلیه حقوق سایت برای ایران فارما محفوظ می باشد.
بهترین نمایش در مرورگر های مدرن IE 7 و بالاتر ، Firefox،
Opera ، Chrome